Desde la primera funduplicatura laparoscópica (FL) reportada por Dallemagne y cols. en 1990, este procedimiento ha ganando popularidad, hasta convertirse en el estándar de oro en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Múltiples estudios han demostrado la seguridad y eficacia del procedimiento, sin embargo se ha visto que la FL tiene 10% de probabilidades de fallar antes de 10 años.
Del 2 al 17% de los pacientes operados de FL tienen evidencia objetiva de falla al continuar con sintomatología. Cerca del 10% de estos pacientes tendrán que ser reintervenidos a corto plazo.
La evidencia muestra que en gran parte las fallas de FL están relacionadas con la inadecuada selección del paciente, mala indicación quirúrgica y factores anatómicos (migración hacia el tórax/hernia paraesofágica/mala posición del manguito), fisiológicos y técnicos.
Las fallas más frecuentes en cuanto a la técnica son; funduplicaturas bicompartamentales, mal ciere de pilares, disrrupción y/ó migración de la funduplicatura.
Las estadísticas parecen apoyar la idea de que tal vez se está haciendo uso indiscriminado de la FL aún en pacientes que no tienen indicación precisa para el procedimiento, por lo cual el número de FL fallidas se ha incrementado de manera importante en los últimos años.
Al ser una patología frecuente en nuestra práctica diaria considero muy importante tratar de estandarizar criterios para la indicación de FL, los aspectos técnicos básicos y con esto disminuír el númro de fallas, considerando que las reintervenciones (REDO) tienen mayor morbimortalidad (3% vs 0.3% de la FL inicial).
Las preguntas que son:
¿Cuales son tus criterios para indicar una funduplicatura laparoscópica?
¿Que pacientes con reflujo no serian candidatos a FL?
¿A todos los pacientes que operas de FL les realizas el protocolo preoperatorio completo?
¿En qué momento está indicado un desmantelamiento y re-funduplicatura?
¿Si tienes que practicar REDO, que vía escogerías? (abierta vs lap)
Lecturas recomendadas:
*Colm Power F.R.C.S.I. et al. Factors contributing to failure of laparoscopic Nissen fundoplication and the predictive value of preoperative assessment. Am J Surg 2004;187:457-463.
*Hunter John MD et al. Laparoscopic fundoplication failures: Patterns of failure and response to fundoplication revision. Ann Surg 1999;230(4):595-606.
*Hatch MD et al. Failed fundoplications. Am J Surg 2004;188: 786-791.
*Papasavas MD et al. Reoperative laparoscopic fundoplication for the treatment of failed fundoplication. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:509-516.
Dr. José Luis Lara
Dr. Jose Luis
ResponderEliminarLos criterios que nuestro equipo utiliza son: Edad del paciente y respuesta al tratamiento medico, es el ERGE transitorio? Requerira tx medico por mucho tiepo? Esofago de Barret? Esfinter esofagico inferior evidentemente hipotonico y pequeño tras una manometria.
Todos nuestros pacientes requieren al menos: Endoscopia superior, manometria y biopsia (la phmetria la dejamos en esofagos dolorosos) Se desmantela cuando migra a torax o queda muy laxo y si tenemos REDO nuestra via de eleccion es la cirugia abierta.
Me da gusto haber leido tu comentario Saludos.
Muchas gracias Dr. Castellanos por el comentario, en efecto coincido contigo en los criterios que utilizan para indicar la FL, creo que en la actualidad uno de los escenarios que más frecuentemente encontramos es el de pacientes jóvenes con espectativa de vida larga que tendrian que tomar tratamiento con IBP por tiempo prolongado aumentando con ello; de manera considerable el riesgo de efectos indeseables como falla hepàtica e incluso Ca. gástrico como se ha observado en murinos.
ResponderEliminarAl igual que ustedes creo que e protocolo indispensable para indicar el procedimiento debe incluir la panendoscopía, la manometría y una prueba terapéutica formal previa. Dejando la Ph metría aunque en la actualidad es la prueba más específica; para casos especiales. En cuanto a la biopsia sigue siendo controversial el rol del HP en ERGE.
También considero que ante una FL fallida al menos en la actualidad y considerando la seguridad del paciente, la vía abierta es la mejor opción para el REDO.
Saludos.
Dr. José Luis Lara
ResponderEliminarLos criterios que utilizo para realizar funduplicatura laparoscopica son: falta de respuesta al tratamiento médico, requerimiento de medicamentos en dosis progresiva, edad, esofagitis grado C o D, Barret, hernia hiatal gigante. A todos los pacientes les solicito endoscopia, manometría y phmetría.
La vía de abordaje para REDO debe ser valorada en cada caso, sin embargo, creo que puede considerarse inicialmente por vía laparoscopica.
En cuanto a la pregunta: ¿Que estamos haciendo mal?
Mi respuesta es: Que aun no hemos unificado los puntos clave del procedimiento, no considero que la falla esté en los criterios para establecer la vía de abordaje, sino en la técnica quirúrgica. Debemos realizar protocolos en nuestras unidades de trabajo y formar guías quirúrgicas para disminuir la posibilidad de fallo.
Saludos.