Hoy por hoy la Nutrición Parenteral Total es una técnica eficaz de hiperalimentación y ha probado ser efectiva y relativamente segura para aportar micronutrientes y substratos energéticos al paciente con insuficiencia intestinal aguda o crónica, o bien para pacientes con intolerancia a la nutrición enteral. A pesar de ello la disfunción hepatobiliar inducida por la NPT es reconocida como una complicación en adultos e infantes que puede poner en peligro la vida y causa una mortalidad elevada.
La colestasis inducida por NPT es una complicación hepática que se evidencia por una elevación de la bilirrubina directa a 2mg/dl o mayor, que puede estar acompañada de elevación de la GGT, Fosfatasa alcalina y las transaminasas séricas. Es más común en niños y su presentación oscila entre 7.4 y 84%. Un régimen prolongado de NPT puede desencadenar colestasis, fibrosis y cirrosis e incluso causar insuficiencia renal.
En el hígado se producen 3 cambios principales:
a) Cambios hemodinámicas en el acino, los polos bilares y los colangios, causado por la administración de nutrientes a través de la arteria hepática en lugar de la vena porta; inversión del flujo de las áreas 1 a 3 del acino hepático
b) Efectos del ayuno prolongado en la circulación entero-hepática (sistema hormonal duodeno-biliar, la circulación entero-hepática, la microflora intestinal y el flujo portal)
c) La nutrición nunca es igual al aporte nutricio normal
Los cambios patológicos irreversibles y progresivos que se presentan son:
a) Toxicidad de las mezclas nutricionales y sus contaminantes
b) Acumulación de ácido litocólico
c) Daño por la traslocación bacteriana causando sepsis
d) Toxicidad de los medicamentos administrados al paciente
La toxicidad de los componentes de la NPT se hacen evidentes:
1) Al tener una infusión de lípidos de más de 1g/kg/d por lo que se debe mantener aproximadamente en 0.5g/kg/d
2) si no se considera el metabolismo de aminoácidos como la taurina, la metionina, especialmente en niños
3) Al no tener en cuenta la posible toxicidad de elementos como aluminio, cobre y manganeso
4) Con la disminución de la infusión de antioxidantes como la vitamina A, E y selenio, asociada a colestasis.
5) Al ingresar sustancias que se han considerado tóxicas, como los fitoesteroles derivados de las formulaciones lipídicas, el polisorbato que se usa como emulsificador y el mono-eleato de polioxietileno sorbitan que se usa como surfactante.
Las recomendaciones para evitar la colestasis inducida por NPT son en general:
a) Mantener estimulo oral y enteral
b) Mantener al mínimo las intervenciones anestésicas y quirúrgicas
c) Infundir menos de 25kcl/kg/d
d) Sustituir lípidos por 30% de energía de dextrosa (nunca<1g/kg) y usar triglicéridos de cadena larga y mediana
e) Usar regímenes cíclicos con interrupciones de 5-8hrs
f) Administrar dextrosa a <7g/kg/d o <5mg/kg/min
g) Administrar lípidos a <2gkgd, del 2-4% de las calorías no proteicas de ácido linoléico
h) Agregar molibideno y antioxidantes
i) Administrar acido ursodesoxicolico oral 20-30mgkgd
¿Con qué frecuencia revaloras la cantidad de nutrientes en la NPT de tus pacientes?
¿Las indicaciones y cuidados para la NPT son los adecuados?
¿En alguna ocasión has tenido problemas con este tipo de manejo?
Lectura sugerida:
*Guglielmi, F. Regano, N. Mazzuoli, S. et al.Cholestasis Induced by Total Parenteral Nutrition. ClinLiver Dis 12 (2008) 97-110.
Dr. Luis Rodrigo Arteaga
Dr. Juan Arturo Castellanos
Solo tengo un comentario:
ResponderEliminaren la literatura internacional, una medida que se ha adoptado de manera consistente es el uso de mezclas hipocalóricas, con una relación calorico-protéica baja (100:1), sobre todo en el paciente criticamente enfermo, como medida para disminuir la toxicidad hepatica en el apoyo nutricional avanzado (parenteral central), y su articulo no lo sugiere de manera puntual, creo que es un aspecto importante que debe ser abordado con mayor amplitud.
Dr Baltazar Soto D. Taxco, Gro.
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