THD: Desarterialización Hemorroidal Selectiva

La Enfermedad Hemorroidal (EH), es la enfermedad ano-rectal más frecuentemente diagnosticada. La incidencia de hemorragia rectal en E.U.A. es de 20% al año, mayormente producida por EH, la prevalencia en diversos estudios se encuentra entre 32% al 86 %.

Las opciones quirúrgicas actualmente en uso para el tratamiento de la EH consisten en su mayoría en procedimientos de ligadura y escisión, en ocasiones dejando abiertas las heridas para cierre por segunda intención, o bien, suturándolo en todo el trayecto, tradicionalmente dichas técnicas se asocian a grados importantes de dolor postoperatorio y a períodos de convalecencia prolongados.

La introducción de modalidades quirúrgicas menos invasivas, han disminuido tanto el dolor como el periodo de recuperación postoperatoria. La introducción de la hemorroidopexia engrapada con técnica de Longo, marcó un hito importante como una alternativa menos dolorosa frente a la cirugía tradicional, aunque el costo del instrumento, sus complicaciones y su curva de aprendizaje han limitado su uso.

En 1995 Morinaga y De Michele describen la Desarterialización Hemorroidal Selectiva (THD), que consiste en la ligadura selectiva de las ramas terminales de la arteria rectal superior, lo que se efectúa con un proctoscopio que en su extremo distal tiene un emisor doppler para localizar y ligar cada una de las ramas terminales a aproximadamente unos 6 a 8 cm del margen anal. La ligadura trae como consecuencia la descongestión del tejido hemorroidal y disminución de la tensión de los cojines hemorroidales. Al mismo tiempo se realiza una pexia del tejido redundante, un centímetro proximal a la línea dentada, con lo que el prolapso, si es móvil (grado III), puede reducirse adecuadamente.

La conservación del tejido hemorroidal tiene su origen en los estudios de Stelzner en 1962, quién definió a dicho tejido como un sistema de comunicaciones arteriovenosas embebido en una matriz fibroelástica de colágeno, músculo liso y fibras elásticas denominada como “Copus Cavernosum Recti”, dicha estructura juega un importante papel en la continencia ano-rectal como un tapón de volumen modificable permitiendo la impermeabilidad total del conducto anal, además dicho mecanismo contribuye cuando menos con el 15% de la presión anal de reposo, motivos importantes para conservar y reparar dicho tejido.

Por lo que se refiere a los resultados obtenidos por la técnica THD, hasta el momento no se cuenta con datos suficientes para validar resultados a largo plazo, en un estudio que compara THD vs. Morgan-Milligan se establece que THD es superior en algunos resultados tales como el dolor postoperatorio, menor estancia intrahospitalaria y un retorno mas rápido a las actividades cotidianas. Las complicaciones postoperatorias hasta el momento han sido menores y similares a las descritas con técnicas tradicionales como sangrado postoperatorio, trombosis externa, hematomas y retención urinaria, de tal forma que se puede manejar como técnica quirúrgica de baja invasividad.

Actualmente existen varias preguntas que deben contestarse para validar esta técnica:

¿Es realmente una técnica efectiva para el tratamiento de la EH en todos sus grados o solamente en algunos casos?
¿Realmente se puede manejar como técnica de corta estancia sin poner en peligro al paciente?
¿Cuál es la probabilidad real de recidivas a largo plazo y la satisfacción final del paciente?

Éstas preguntas se podrán contestar solamente en los estudios que en el momento se están diseñando para tal fin.

Literatura Sugerida:
*Bursics A, Morvay K, Kupcsulik P. Int. J. Colorectal Dis. 2004,19:176-180.
*Del Monte, Tagariello C, Sarago M Giordano M. Colorectal Dis. 2005, 7(supp1 I) july.

Dr. Abel Morales Díaz
Dr. José Luis Lara