La colecistectomía laparoscópica es actualmente uno de los tres procedimientos más frecuentes para el cirujano general. Aunque las complicaciones asociadas al procedimiento son relativamente bajas (1.2-4%) frecuentemente pasan desapercibidas y el retraso en el manejo puede incrementar la morbimoralidad de manera significativa. Estas complicaciones no necesariamente tienen que estar en relación con lesiones de la vía biliar principal, algunas de ellas pueden derivar de fallas en el clipaje o ligadura y desgarros del conducto cístico.
El término biloma fue aplicado en 1979 por Gould y Pater para describir colecciones loculadas fuera del árbol biliar. Kuligowska y cols. incluyeron en la descripción de biloma a las colecciones intrahepáticas. Los bilomas se presentan tras lesiones iatrogénicas, traumáticas ó ruptura espontánea del árbol biliar.
El identificar una lesión de la vía biliar en el transoperatorio y repararla en el mismo evento puede evitar el desarrollo de complicaciones. Desafortunadamente solo del 20% al 30% de estas lesiones pueden detectarse durante la colecistectomía laparoscópica, cuando es posible se reparan en el mismo evento. Cuando la fístula o biloma se identifican de manera tardía; las opciones de tratamiento incluyen el drenaje percutáneo guiado por USG ó TAC; la CPRE y la cirugía ya sea abierta o laparoscópica.
Cuando se identifica una lesión en el transoperatorio las recomendaciones son: Convertir el procedimiento; realizar colangiografía transoperatoria en caso de no localizar el sitio de fuga. Cuando sea posible y si se tiene la experiencia, realizar anastomósis mucosa-mucosa libre de tensión. (Hepáticoyeyuno) y tratar de evitar la anastomósis termino-terminal por el alto porcentaje de estenosis subsecuente (50%).
Históricamente el drenaje quirúrgico abierto había sido el manejo de elección en fístulas biliares. Posteriormente el drenaje percutáneo guiado por ultrasonido y TAC, representó una alternativa menos agresiva. Actualmente la CPRE se considera el manejo de elección, ya que ofrece posibilidades tanto diagnósticas como terapéuticas. En cuanto a la cirugía endoscópica; hasta la fecha no hay suficientes estudios que demuestren algún beneficio importante ó ventaja sobre otros métodos de mínima invasión en el tratamiento de las fístulas biliares y bilomas.
Siendo una problemática cotidiana, el manejo de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica plantea diversos puntos que permanecen generando controversia respecto a cual es la mejor conducta a seguir ante un evento inesperado y cual es el método más eficiente para el manejo del mismo.
¿Cuál es tu experiencia en el manejo de bilomas ó fístulas biliares?
¿Cuál consideras que es el mejor método para el manejo de complicaciones detectadas de manera tardía (postoperatorio) drenaje percutáneo ó CPRE ó cirugía?
En tú opiniónqué momento ¿Qué es mejor? ¿Realizar una derivación biliodigestiva ante una lesión compleja o cuándo se detecta de manera tardía?
Lecturas recomendadas:
* Azagra J MD.; De Simone P MD.; Goergen M MD. Is there a place for laparoscopy in the management of post cholecystectomy biliary injuries? World J Surg 2001;25:1331-1334
* Christoforidis E. MD. PhD.; Vasiliadis K. MD. MSc. PhD.; Goulimaris I. MD. PhD.; Tsalis K. MD. PhD.; Kanellos I. MD. PhD.; et al. A single center experience in minimally invasive treatment of postcholecystectomy bile leak, complicated with biloma formation. J Surg Research 2007;141: 171-175.
* Griffen M MD.; Ochoa J MD et al. A minimally invasive approach to bile peritonitis after blunt liver injury. Am Surg 2006;66:309-312.
* Mulholland M. MD.; Doherty G. MD. Complications of biliary surgery. Complications in Surgery Lippincott Williams & Wilkins 2006.
Dr. José Luis Lara Olmedo
Dr. Lara:
ResponderEliminarBuen articulo como siempre, las cirugias vesiculares siempre estaran en todos los foros, personalmente cuando se detecta un bilioma el tratamiento a seguir seria drenaje percutaneo y CPRE debido a que no solo son lesiones o falla en el clipado las causas de bilioma otra causa importante podria ser la estenosis de ampula o lito residual en coledoco, por lo que si solo se drena, el aumento de presion distal perpetuaria la fistula.
En caso de reconocer la lesion intraoperatoria si las arterias coledocianas estan integras y la lesion no implica mas alla de 1/3 parte de la circunferencia colocaria sonda en T y esperaria, si se secciono de forma total esta indicado una hepatoyeyuno anastomosis, es por eso importante en el preoperatorio comentar los riesgos con los pacientes y sus familiares.
Un saludo
Juan Castellanos Hdez.