La perforación esofágica continúa siendo una de las entidades que acarrean mayor morbimortalidad para el cirujano y el endoscopista. La mayoría de las veces la causa de la misma es iatrogénica, ya sea durante instrumentaciones endoscópicas (exámenes, dilataciones, colocación de sondas, escleroterapia, ligaduras, etc) o relacionadas a procedimientos quirúrgicos. Siendo un número mucho menor las perforaciones espontáneas llamadas síndrome de Boerhaave y a la ingesta de cuerpos extraños.. Sin importar la causa, la perforación esofágica plantea un problema complejo, ya que requiere un diagnóstico rápido y tratamiento adecuado, de lo contrario la mortalidad por su complicación más importante “mediastinitis” es mayor al 40-50%. Un meta-análisis reciente de 390 pacientes en 11 estudios reportó una mortalidad de 27% cuando el tratamiento se retrasa más de 24 hrs mientras que cuando el tratamiento se realiza dentro de las primeras 12 hrs la mortalidad es de 14%.
Los estudios más empleados siguen siendo el trago con material hidrosoluble, con bario, la TAC toracoabdominal y las placas simples de tórax. En algunas ocasiones, la endoscopía alta tiene utilidad, no sólo para el diagnóstico sino también para el tratamiento.
A pesar de que existen varios procedimientos quirúrgicos para tratar esta complicación, que dependiendo su localización (cervical, intratorácica ó abdominal) pueden ir desde manejo “conservador” básicamente con cierres primarios y drenajes, más recientemente el uso de stents Polyflex, hasta esofaguectomía. Al día de hoy no existe algún procedimiento que pueda ser catalogado como el estándar de oro, ya que los resultados varían dependiendo los diferentes centros de referencia. Otro factor que parece modificar la evolución es el hecho de que la perforación se presente en esófagos “sanos” previamente ó en esófagos enfermos (estenosis, obstrucción distal, tumores, etc).
El tema es complejo, ya que existen varios puntos de controversia y que pueden variar dependiendo la escuela a la que uno pertenezca, aunque están disponibles en la literatura muchos trabajos, no se ha logrado establecer un consenso universalmente aceptado, las siguientes preguntas abordan parte de estos puntos por lo cual es importante conocer tu opinión al respecto.
¿Cuántas horas consideras deben ser el límite para intentar reparación primaria, después de una perforación esofágica?
¿Cuál es tu opinión acerca del manejo de las “microperforaciones” esofágicas… conservador vs radical?
¿Cuáles son tus criterios para decidir realizar una esofaguectomía de primera intención?
¿Qué opinión tienes del tratamiento de perforación esofágica con stents?
Lecturas recomendadas:
* Narendar M. MD et al. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation. Am J Surg 2004;187:58-63.
* Brinster C. MD et al. Evolving options in the management of esophageal perforations. Ann Thorac Surg 2004;77:1475-1483.
* Kiev J. MD et al. A management algorithm for esophageal perforation. Am J Surg 2007;194:103-106.
Dr. José Luis Lara Olmedo
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