Como continuación de la cirugía basada en evidencia, les comentaré un artículo publicado en Surgical Endoscopy, que nos ejemplifica como tomar desiciones terapéuticas basadas en evidencia.
El obejtivo de este estudio es el exámen crítico de la literatura disponible sobre el papel de la laparoscopía para el diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo inespecífico, trauma y abdomen agudo en el paciente grave.
La búsqueda de la literatura fue Realiazada a través de Medline, Cochrane database of evidence-based reviews y database of abstracts of reviews of effects (DARE) de 1995-2006. Este artículo proporciona recomendaciones basadas en evidencia para la aplicación de laparoscopía diagnóstica.
Para el tratamiento del dolor abdominal agudo, la evidencia disponible reporta que el uso de laparoscopía en este escenario evita el retraso en el tratamiento así como laparotomías innecesarias que se asocian con una morbilidad del 5-22%. Muchos estudios han demostrado una efiacia diagnóstica del 70-99% y puede realizarse de forma segura con una morbilidad del 24% y mortalidad del 0-4.6% (niveles de evidencia 1-3).
La literatura disponible tiene limitaciones importantes debido a la falta de homogeneidad en los pacientes reportados y la frecuente ausencia de estudios de imagen preoperatorios de alta calidad que pudieron haber hecho el diagnóstico sin necesidad de un método invasivo como el abordaje laparoscópico. Se requiere investigación de mayor calidad para evaluar el papel de laparoscopia en pacientes con dolor abdominal inespecífico.
En trauma abdominal, muchos estudios han documentado que es posible realizar laparoscopía diagnóstica de forma segura en pacientes con trauma abdominal(evidencia 1-3),siendo las contraindicaciones absolutas, inestabilidad hemodinámica por choque hemorrágico y evisceración.
Estudio recientes han reportado que la posiblidad de pasar inadvertidas lesiones secundarias a trauma con laparoscopía es menor del 1% (evidencia 2 y 3). Aunque para muchos autores una laparoscopía positiva es indicación para conversión, se ha reportado muchas lesiones han podido resolverse satisfactoriamente por este método (niveles 2 y 3).
La calidad de la literatura disponible es limitada y poco homogénea por lo que es difícil dar conclusiones claras, se requiere mayor investigación.
En pacientes graves tiene una certeza diagnóstica de 90-100% (Nivel 2y 3) Evita laparotomías no terapeuticas en 36-95% de los pacientes y es mejor herramienta diagnóstica que Tomografía y USG, pero el nivel de evidencia con repecto a este punto es nivel 3. La evidencia disponible también es limitada y se requiere de más investigación.
Pueden consultar el artículo a texto completo a través de la biblioteca virtual de la AMCG
Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):16-23. Epub 2008 Sep 24.
Teledoctora
Teledoctora
ResponderEliminarEl articulo suena interesante sobre todo si piensas que la laparoscopia puede resolver todo, aqui lo importante es saber si puedes terminar un procedimiento que diagnosticaste de forma laparoscopica. Otro punto a tratar es el costo de la intervencion y los riesgos de todo diagnostico intervencionista. Faltaran mas publicaciones para sustentar el articulo.
Gracias
Teledoctora:
ResponderEliminarEn relación al articulo cometado, considero que el uso de la cirugía endoscopica ha demostrado un impacto benefico en cuanto a la disminución de laparotomías innecesarias, y de este modo a la morbilidad asociada. Asi como en algunos casos beneficios en el costo global disminuyendo estancia hospitalaria y tiempo de inapacidad. Sin embargo no es aplicable a cualquier tipo de traumatismos, haciendo incapié en que se ha demostrado que en pacientes con traumatismo cerrado de cráneo, la utilización de neumoperitoneo incrementa la hipertensión intracraneal y en pacientes con sospecha de lesión diafragmática existe el riesgo de provocar un neumotorax a tensión. Su utilización de alguna manera parece estar limitada a traumatismos penetantes de abdomen por arma punzocortante ya que no tiene la desventaja de la onda expansiva provocada por proyectiles de arma de fuego.
Por otro lado y a pesar de los avances de la tecnología, el hemoperitoneo masivo sigue siendo una limitante importante para la cirugía endoscopica. En referencia al comentario del Dr. Castellanos también creo que en nuestro medio sigue siendo complicado aplicar esta técnia dadas las limitaciones y disponibilidad de recursos para la aplicación del método. Probablemente en un futuro cercano podramos tener más evidencia que avale y justifique el empleo de la técnica en nuestro medio.
Alguno de los comentaristas anteriores nos podrían compartir y enviar alguna referencia bibliográfica al asunto?
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