CPRE vs exploración de vías biliares laparoscópica.

La colelitiasis es probablemente uno de los padecimeintos más frecuentes a los que nos enfrentamos en la práctica diaria, México tiene una elevada incidencia de pancreatitis de etiología biliar, siendo frecuente observar esta entidad en la población jóven. La coledocolitiasis representa un reto al cirujano del siglo XXI ya que la morbimortalidad asociada sigue siendo alta.
En la actualidad contamos con el recurso de la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) la cual ha venido a solucionar en parte este problema, sin embargo frecuentemente trae consigo complicaciones tales como pancreatitis posterior al procedimiento, sangrado, perforación duodenal, reflujo duodenobiliar posterior a la esfinterotomía que conlleva a bactibilia, además de colangitis a largo plazo.
En contraparte el desarrollo de la cirugía endoscópica ha permitido resolver la coledocolitiasis con exploración de vías biliares laparoscópica, la cual se puede realizar transcística, mediante coledocotomía o bien combinando la laparoscopía y la CPRE, ya sea en episodios separados o al mismo tiempo.
Los estudios realizados hasta el momento mantienen una clara discrepancia entre cual método es el más adecuado y seguro para el paciente. Existen varios aspectos que considerar, empezando por el costo-beneficio, el porcentaje de éxito individual o combinado, la experiencia del equipo y los resultados a largo plazo.
En nuestro medio, parece haber una clara tendencia a optar por la CPRE como la primera opción, probablemente por falta de experiencia en el manejo laparoscópico de esta patología.
De lo anterior surgen varias preguntas que invitan a la discusión:
¿Es realmente la CPRE la mejor alternativa?
¿Que porcentaje de las CPRE´s que solicitamos son resolutivas?
¿Quienes son candidatos a CPRE y quienes a exploración de vías biliares laparoscópica?
¿Debemos realizar colangiografías transcísticas de rutina? ó ¿A quien si y a quien no?
¿Es factible en nuestro medio realizar con seguridad exploración de vía biliar laparoscópica?
¿En términos costo-beneficio... los resultados justifican la inversión?

Lecturas recomendadas:

Petelin JB. Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:1705-1715.
Poulose BK. et al. National analysis of in-hospital resource utilization in choledocolithiasis management using propensity scores. Surg Endosc 2006;20(2):186-190
Cuschieri A. et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs. single-stage management of patient with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 1999;13:952-957.
Scott-Conner C. et al. The SAGES manual of strategic decision making. Case studies in minimal acces surgery. 2008 Springer.

Dr. José Luis Lara