Volviendo a la vida

Circunstancias de exceso de trabajo, pero volvemos "reloaded" para postear, en breve algunos cambios para ustedes.

Saludos
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LA REALIDAD VIRTUAL ES LA SOLUCION PARA MEJORAR EL ENTRENAMIENTO QUIRURGICO?

Los cirujanos se han entrenado tradicionalmente mediante la repetición de procedimientos quirúrgicos en pacientes. Sin embargo la llegada de la cirugía de mínima invasión ha cambiado de forma importante los paradigmas de educación quirúrgica, la reducción de horas de trabajo para los residentes y numerosas consideraciones éticas acerca del "aprendizaje en pacientes" han disminuido las oportunidades de entrenamiento para los cirujanos jóvenes.

La realidad virtual es la solución para mejorar el entrenamiento quirúrgico? En la actualidad hay una carencia de evidencia que apoye este modelo educativo de forma generalizada y la principal pregunta que ha surgido es si es realmente posible tranferir las habilidades adquiridas a través del simulador a procedimientos en pacientes.....

Recientemente el estudio prospectivo, aleatorizado del Dr. Dr. Christian Rifbjerg Larsen, de la Universidad de Copenhage, sugirió que un grupo de cirujanos con entrenamiento en realidad virtual, realizaron lo procedimientos con un nivel semejante al de cirujanos con experiencia de entre 20-50 casos y en la mitad del tiempo, comparado con el grupo que no tuvo entrenamiento en simuladores. Desde mi perspectiva el punto más interesante de éste trabajo es que este último grupo requirió realizar 28 procedimientos en pacientes para conseguir el nivel adquirido por los cirujanos que realizaron entrenamiento por solo 7 horas con realidad virtual.

Aunque estos resultados podrían tener obvias ventajas educacionales, debe puntualizarse que las habilidades manuales son importantes, pero no son la única destreza necesaria para la práctica quirúrgica segura.

Con esto en mente, debemos considerar que los simuladores son un complemento extraordinario para la adquisición de habilidades, pero no deben reemplazar a la enseñanza tutorial clínica y quirúrgica, porque los simuladores en la actualidad son incapaces de simular variaciones anatómicas, complicaciones intraoperatorias o eventos inesperados transoperatorios.

Acceso gratuito al artículo y video:

http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/may14_2/b1802?view=long&pmid=19443914

*Fotografía- National Institute of biomedical imaging and bioengineering

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KURT SEEM-FUNDADOR DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

El Dr. Semm realizó procedimientos pioneros en cirugía de mínima invasión que incialmente fueron ridiculizadas, pero que finalmente dieron origen a grandes innovaciones tecnológicas y a mútliples procedimientos.

El Dr. Semm se especializó en infertilidad y diseño instrumental capaz de manipular el útero sin necesidad de grandes insiciones, esto con la ayuda de su padre y su hermano quienes eran dueños de la compañía de instrumental médico Wisap. Sus primeros procedimientos existosos los realizó con la ayuda del nudo de roeder aunque tuvo dificultades porque aún no tenía diseñado un baja-nudos, sin embargo para el año de 1977, el uso de endoloop-roeder era una rutina.

A pesar de múltipes críticas, de ser considerado loco y poco ético, el Dr. Semm realizó la primera apendicectomía totalmente laparoscópica en 1981. El desarrollo de la cirugía laparoscópica es un legado de un gran cirujano que logró sus objetivos con persistencia a pesar de las agudas críticas de sus colegas.

Fue el primero en desarrollar un aparato de neumoinsuflación que monitorizaba la presión intraabdominal y diseñó también otros instrumentos como un sistema de irrigación, un aplicador de nudos prefabricados, un triturador de tejidos, las tijeras de gancho y el famoso pelvitrainer. Ya en 1964, introdujo el uso de la luz fría, con lo que se pudo eliminar el riesgo de lesiones térmicas de las vísceras. Se considera que con la ayuda de la compañía de su familia desarrolló aproximadamente 1000 intrumentos laparoscópicos.

Nació en Munich, Alemania, recibió su título de Médico de la Universidad Ludwig-Maximilian en 1951. Se unió a la asociación Internacional de fertilidad en 1953.

Bibliografía Sugerida:

http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2003/ce034h.pdf

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Telepresencia o videoconferencia?

La telepresencia es una realidad, pero una realidad muy costosa por lo que se encuentra lejana de ser un proceso común, ésta podría ser la forma más cercana a la teletransportación.....a diferencia de una videoconferencia, la telepresencia es una herramienta que permite proyectar una réplica perfecta de una persona con tecnología de alta definición que registra los movimientos en tiempo real y que tiene una calidad de audio impecable.

Aunque algunas compañías la ofrecen como una tecnología perfecta para reducir costos de viaje y aumentar la productividad, aún no es claro si realmente permitira abatir tiempos y costos, por lo que hay reservas para adoptarla.

En cirugía, la aplicación más importante de telepresencia es la cirugía robótica, que tiene importantes ventajas como visión tridimensional, lo que la hace superior a la cirugía laparoscópica y por otra parte la posibilidad de realizar movimientos delicados y finos porque los brazos articulados del robot que se sitúan dentro del paciente tienen mejores ejes de movimientos.

La telepresencia podría cambiar de forma radical la forma en que practicamos actualmente la cirugía..............pero será realmente esta costosa tecnología el futuro de la cirugía?

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COMO APLICAR A UN FELLOWSHIP QUIRURGICO PARA EXTRANJEROS EN EUA?

En la actualidad hay un gran número de cirujanos que buscan adquirir entrenamiento especializado que únicamente puede adquirirse a través de un fellow.

En EUA, el número de aplicaciones de cirujanos extranjeros en el 2008, para realizar un entrenamiento en cirugía de mínima invasión fué del 31%.

Sin embargo, el proceso no es simple, el primer paso requiere obetener la licencia médica del estado y completar los trámites necesarios para obtener una visa, esto en ocasiones puede resultar muy complejo de lograr en el tiempo adecuado que comprende el momento de aplicación al programa y el inicio del mismo.

Todos los fellows extranjeros requieren un certificado ECFMG, el cual se obtiene después de haber aprobado los exámenes USMLE 1, 2CK y 2CS, (http://www.ecfmg.org/usmle/index.html)para este paso no es necesario aprobar el USMLE 3, sin embargo es necesario obtenerlo para poder realizar procedimientos no supervisados.

La información completa para obtener el certificado, se encuentra localizada en la Comisión para graduados Extranjeros en Medicina: http://www.ecfmg.org/

El Folleto informativo 2009 está localizado en el siguiente link: http://www.ecfmg.org/2009ib/contents.html y es posible bajar una copia en PDF.

Es posible realizar los exámenes USMLE 1 y 2 en la Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey, a través de un sistema computarizado, estos se ofrecen el segundo martes de cada mes, el costo es de 615 USD, más 100 por realizarlo fuera de los Estados Unidos

El proceso de certificación, puede tomar varios meses aún cuando todos los exámenes hayan sido aprobados y en ocasiones es necesario obtener la certificación antes de poder aplicar para obtener una visa. Si estás interesado en acortar tiempos puede ser muy útil el registro de fellows extranjeros en la siguiente dirección: http://www.fsmb.org/fcvs.html

Para obtener una visa J-1, reservada para médicos extranjeros que participan en programas como visitantes, se deben llenar los siguientes requisitos:

• Certificado ECFMG ( USMLE 3-no es necesario)


• Carta oficial de aceptación de la Universidady del programa al que ha sido aceptado


• Carta de Ministerio de salud, indicacando que hay necesidad de fellows en entranamiento en el área geográfica en la que ha sido aceptado(a)


• Debe regresar a su país de orígen por dos años antes de poder aplicar a una residencia permanente en USA o a una visa H1B, que permite a los extranjeros trabajar en los Estados Unidos por un máximo de 6 años.


• El aplicante debe obtener patrocinio del ECFMG. En los casos de programas de cirugía de mínima invasión, en patrocinio solo será por un año, independientemente de la duración del mismo.

Ha sido útil la información?

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STOMAPHYX

Ahora que hay un gran interés en la cirugía endoluminal, les dejo un video sobre stomaphyX, un dispositivo, que permite la aproximación de tejidos en el tracto gastrointestinal, por vía transoral. Permite la aproximación serosa-serosa con polipropileno equivalente a 3/00 y sin tensión en los tejidos.

Los procedimiento endoluminales se están convirtiendo en una práctica cada vez más frecuente, aunque no está disposible de forma generalizada, es posible que en nuestra práctica podamos encontrarnos con pacientes que han sido tratados con un dispositivo como éste y es necesario conocer su funcionamiento.

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POSGRADOS

Para todos los interesados en realizar un posgrado o especialidad, existen planes de financiamiento en nuestro país que pueden ayudarte a vivir la experiencia de un entrenamiento quirúrgico en universidades alrededor del mundo.

La tercera convocatoria del FIDERH 2009, recibe solicitudes del 13-24 Julio, click en el link para desplegar toda la información.

http://www.fiderh.org.mx/

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Becas en Cirugía Digestiva y Oncología

Para los cirujanos jóvenes interesados en realizar un entrenamiento en cirugía oncológica, la federación Latinoamerica de Cirugía está facilitando becas en España, para los interesados visiten en link que aparece a continuación:

http://www.felacred.org/noticias.html

Saludos
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RESULTADOS A LARGO PLAZO DE LA CIRUGIA ANTIREFLUJO

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica y su baja morbilidad, la funduplicatura se convirtió en una forma de tratamiento mucho más atractiva.

Tradicionalmente los resultados reportados con cirugía abierta han sido del 91% y los resultados a corto plazo del abordaje laparoscópico 85-95%, sin embargo dos estudios a largo plazo han reportado que la durabilidad del procedimiento talvez no sea una realidad.

El estudio de Spechler, et al reportó en el año de 2001 los resultados de un estudio prospectivo randomizado de tratamiento medico vs tratamiento quirúrgico en el cual se encontró que 2/3 partes de los pacientes operados (la mayoría por abordaje abierto), se encontraban en tratamiento con inhibidores de bomba de protones para el control de sus síntomas lo que puso en duda, los efectos a largo plazo de la ciugía antirreflujo. (*)

Algunos estudios han reportado que el 23% de los pacientes requieren Inhibidores de bomba de protones posterior a una cirugía antireflujo y un 18% toma ocasionalmente antiácidos. (**)

El estudio del equipo del Dr. Pellegrini (2008) reporta que la cirugía antireflujo es efectiva a largo plazo para mejorar los síntomas de reflujo, el punto que hace una diferencia entre resultados óptimos y pacientes que requieren nuevamente inhibidores de bomba, es la adecuada selección del paciente.

En su estudio subrayan la importancia de estudiar exahustivamente al paciente antes de un procedimiento antireflujo, una cuidadosa selección de pacientes y la realización de una cirugía muy meticulosa y estandarizada.

Los puntos que predicen una adecuada respuesta son:

• Presencia de síntomas típico de ERGE
• Ph-metría de 24 horas anormal
• Buena respuesta al tratamiento médico
• Ausencia de alteraciones asociadas (ej: barret)

Los pacientes que parecen tener mayor beneficio a largo plazo son:

• hombres
• Jóvenes
• Pacientes sin síntomas de disfagia

La pregunta que queda en el aire es: Cuál es el beneficio real para los pacientes con síntomas atípicos de reflujo?

¿Cuál es el beneficio a largo plazo para los pacientes con disfagia?

Bibliografía Sugerida:

* Spechler S, Lee E, Ahnen D, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease. JAMA 2001;285:2331–8.

** Bloomston M, Nields W, Rosemurgy AS. Symptoms and antireflux medication use following laparoscopic Nissen fundoplication: Outcome at 1 and 4 years. JSLS 2003;7:211–8; Erratum in: JSLS 2003;7:388.

** Oelschlager B, et al. Long-Term Outcomes After Laparoscopic Antireflux Surgery. Am. J. Gastroenterol . 2008;103(2):280-87

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INVESTIGACION QUIRURGICA

Porqué los cirujanos no escriben? Con frecuencia una de las razones por las que perdemos el interés en la investigación y publicación de nuestra experiencia es que desconocemos muchos aspectos del diseño de los estudios de investigación.

Recientemente leyendo el último número del Journal of The American College of Surgeons, me encontré con un artículo interesante sobre interpretación de estudios de investigación, les dejo la bibliografía para que puedan localizarlo.

Es una guía que me parece útil para cirujanos y residentes, espero que sirva para su práctica cotidiana.

Para los socios de AMCG, pueden bajar el artículo a texto completo a través de la biblioteca virtual.

* Ridgway Paul, Ulrich Guller. Interpreting Study designs in Surgical Research: A practical Guide for surgeons and surgical residents. J Am Coll Surg 2009; 208(4):635-645

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CIRUGIA Y ERGONOMIA

• Qurófano Endoalpha Olympus

La ergonomía, se refiere al estudio del diseño de máquinas y herramientas que optimizan el trabajo del usuario; fue introducida en al área de las especialidades quirúrgicas con el nacimiento de la cirugía de mínima invasión.

Los análisis ergonómicos se aplican ampliamente en nuestros días en la industria, en el área militar y en el entrenamiento de deportistas, para ayudar a obtener un desempeño óptimo con un bajo riesgo de error y lesión.

Si consideramos a la ergonomía como una parte importante de la cirugía de mínima invasión, podemos decir que su objetivo primordial es el diseño de un quirófano que permita incrementar la efectividad y eficiencia sin restar importancia a la seguridad y al confort.

El conocimiento inadecuado de la ergonomía junto con el diseño ergonomico deficiente del instrumental laparoscopico son causas de discomfort y fatiga, lo que pone en riesgo al paciente y al cirujano.

Poca información hay en la literatura al respecto de este importante tema y la mayoría de los reportes son de EUA y Europa, siendo que la cirugía de mínima invasión se realiza en todo el mundo.

Las variables ergonómicas que más se han estudiado son la altura de la mesa y la posición del monitor: se considera que las pantallas suspendidas del techo, ofrecen la mayor seguridad para el cirujano, ya que permite ajustar la altura, que se considera óptima cuando está por debajo del eje horizontal de la visión del operador, aproximadamente 15 grados abajo, que representa la posición neutral de la musculatura extraocular y una posición adecuada para evitar la extensión excesiva del cuello.

Es importante contar con pantallas múltiples, suspendidas del techo, que permitan visión central no solo para el cirujano, si no también para los cirujanos asistentes y la enfermera quirúrgica. El operador debe estar en un eje de convergencia frontal con el monitor y el intrumental para evitar la rotación del cuerpo y el ángulo de las muñecas y el pulgar, que son los que se lesionan con mayor frecuencia.

La distancia al monitor debe ser de 80-120 centímetros para evitar fatiga ocular (convergencia y enfoque), aunque esto dependerá también del tamaño del monitor.

La altura óptima de la mesa quirúrgica se obtiene cuando el intrumental está alineado con los codos del cirujano, ésto en ocasiones es dificil de lograr porque los hopitales utilizan mesas de cirugía abierta que no tienen las características ergonómicas para la realización de procedimientos laparoscópicos.

Pocos cirujanos están familiarizados con la importancia de la ergonomía en relación con la cirugía de mínima invasión y realizan procedimientos prologandos y de alta complejidad en ambientes inadecuados que son motivo de lesiones esqueléticas y neuromusculares, algunos estudios han reportado neuropatias tenares secundarias al uso prolongado de instrumental ergonmicamente deficiente.

¿Cuantos de estos principios se respetan realmente en sus hospitales?
¿Consideras impotante cuidar los aspectos ergonómicos cuando se realizan procedimientos de mínima invasión?

*Berguer R. Surgery and ergonomics. Arch Surg (1999) 134:1011–1016

*Van Det M.J. et.al. Optimal ergonomics for laparoscopic surgery in minimally invasive surgery suites: A review and guidelines (2008) Epub ahead of print.

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EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGIA

El consentimiento informado ha cambiado de forma radical la manera en que se realizan las decisiones terapéuticas, algunos años atrás, éstas se realizaban de forma unilateral y se basaban en el concepto “El doctor sabe lo que es mejor”

En la actualidad, se considera una herramienta que obliga al cirujano a brindar información adecuada y oportuna, de ésta manera, el cuidado se ha centrado en las decisiones tomadas por el paciente en conjunto con el cirujano.

El consentimiento informado significa reconocer el valor ético inherente de la autodeterminación, sin tomar en cuenta el carácter de la propia decisión, básicamente se reconoce la autonomía del paciente para tomar sus propias decisiones.

El consentimiento informado no debe verse únicamente desde el punto de vista legal o como una parte obligada de la práctica diaria, es en realidad el componente más importante de la buena relación médico-paciente.

La firma del consentimiento informado significa el proceso y el documento solo es la prueba concreta de que se ha realizado.

Si el consentimiento es una parte importante de la relación médico-paciente porque en la vida diaria, con frecuencia solo parece ser una rutina?

La realidad es que los cirujanos jóvenes, solo en raras ocasiones reciben entrenamiento adecuado y con frecuencia tienen problemas para enfrentar este proceso con los pacientes. Es importante que los profesores asuman la responsabilidad de transmitir de forma precisa la importancia de éste proceso, de tal manera que proporcionen a sus médicos en entrenamiento la oportunidad de realizarlo y de mantener discusiones y sesiones de intercambio que beneficien al paciente y al médico residente.

El proceso de informar al paciente ha estado plagado de mútiples consideraciones éticas……. Una de las más importantes: ¿Cuánta información debe darse al paciente? En general, la información debe incluir los riesgos, beneficios, consecuencias potenciales del procedimiento y discusión de alternativas.

Es recomendable que el proceso de información sea realizado en varias sesiones para dar oportunidad al paciente de evaluar la información que ha recibido y poder tomar una decisión de acuerdo a sus necesidades, intereses y valores.

Otra parte importante del proceso es permitir la discusión Médico-paciente sobre la información que se ha otorgado, de ésta manera el médico podrá evaluar el nivel de comprensión que tiene el paciente sobre la información recibida y si ésta ha sido adecuada para sus expectativas, esto es vital porque es frecuente que la información que el médico considera importante, sea diferente de la que es realmente importante para el paciente. Una forma práctica de evaluarlo es permitiendo que el paciente exprese en sus propias palabras lo que ha entendido.

Aunque muchos pacientes quieren saber cuál es la opinión de su médico, se recomienda expresar una opinión cuando se ha terminado de dar toda la información y únicamente si es solicitada por el paciente.

En situaciones quirúrgicas de urgencia es posible que este proceso quede un poco olvidado, pero es importante realizarlo después del tratamiento quirúrgico, como una forma del buen desarrollo de la relación médico-paciente.

(*) En general, los componentes esenciales del consentimiento informado son:

Descripción clara del procedimiento planeado, sus riesgos y beneficios.
Detalles de posibles alternativas de tratamiento, incluyendo la opción de no tratamiento, sus riesgos y beneficios
Documentar por escrito que se ha dado al paciente la oportunidad de realizar preguntas y que han sido adecuadamente respondidas
Autorización con firma del paciente, del Médico y testigos.

Con respecto a las preguntas del paciente, es aconsejable dejar un registro, talvéz en la nota preoperatoria, haciendo constancia de las inquietudes y como fueron respondidas por el cirujano.

En resumen, el consentimiento informado permite respetar la autonomía del paciente, pero su principal función es estrechar la relación médico-paciente, por tanto debe dejar de verse únicamente como una tarea de rutina.

* Childer, R. et.al. Informed Consent and the Surgeon. J Am Coll Surg. 2009; 208 (4): 627-634

**Katz, J. Reflections on informed consent: 40 years after its birth. J Am Coll Surg. 1996; 186:466-474

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