LA AGUJA DE VERESS

La cirugía laparoscópica se ha convertido en el gold stándar para el tratamiento de muchas patologías, sin embargo no se encuentra libre de complicaciones. La inserción de la aguja de Veress para realizar el neuomperitoneo es uno de los pasos más críticos, por la posibilidad de ocasionar una lesión iatrogénica grave.

Una lesión vascular es uno de los problemas más serios que puede enfrentar un equipo quirúrgico, aunque su prevalencia es baja, la mortalidad oscila entre 8-17%

Muchos estudios han reportado las complicaciones vasculares relacionadas con la inserción de la aguja de Veress, sin embargo con frecuencia el vaso lesionado no es reportado por lo que no se tienen estadísticas precisas.

Aunque la prevalencia es baja, un número importante de éstas lesiones se producen en vasos retroperitoneales, lo que las convierte en lesiones graves.

Por otra parte las lesiones de víscera hueca no deben menospreciarse ya que pueden llevar a un desenlace fatal si se dejan sin tratamiento. Por frecuencia el estómago y el intestino delgado se lesionan con mayor frecuencia que el colon, pero ésta últimas se complican con mayor frecuencia.
En general las lesiones si son identificadas y tratadas de forma oportuna suelen tener excelente respuesta.

¿Cuál es el mejor sitio para la inserción de la aguja de Veress?

¿Cuál es la mejor técnica?

Lectura Sugerida sobre el tema:

*Molloy D, Kaloo PD, Cooper M, Nguyen TV (2002) Laparoscopic
entry: a literature review and analysis of techniques and
complications of primary port entry. Aust N Z J Obstet Gynaecol
42:246–253

*Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer
H, Cuschieri A, Fuchs KH, Jacobi Ch, Jansen FW, Koivusalo
AM, Lacy A, McMahon MJ, Millat B, Schwenk W (2002) The
European Association for Endoscopic Surgery clinical practice
guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery.
Surg Endosc 16:1121–1143

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SEGURIDAD DEL PACIENTE Y ENTRENAMIENTO QUIRURGICO

Una de las preocupaciones más importantes en la atención médica actual, es garantizar la seguridad del paciente, sin embargo esto ha ocasionado que se genere un vacío dificil de llenar en términos de educación quirúrgica.

Aunque algunos estudios han fallado en demostrar un incremento de las complicaciones en procedimientos realizados por cirujanos jóvenes, algunos pacientes aún reciben con desconfianza la atención quirúrgica de un cirujano en entrenamiento o con "poca experiencia"

Entonces, garantizar la seguridad del paciente es incompatible con la educación quirúrgica tradicional?.....ya lo comentamos en post previos...."ver uno, hacer uno, enseñar uno"

La otra cara de la moneda es que sin el entrenamiento gradual con pacientes, los cirujanos jóvenes no tendrán ni el conocimiento ni las habilidades para garantizar la seguridad de los pacientes de mañana.

La simulación se ha propuesto como una solución, pero estoy segura que únicamente la práctica y experiencia con pacientes podrá guiar con pasos firmes a los jóvenes para ser los cirujanos experimentados del día de mañana.

Con esto regresamos a las bases de la cirugía..........la educación quirúrgica requiere de tutores, cirujanos comprometidos con la enseñanza, que supervisen la actividad de los más jovenes permitiendo adquirir grandes cantidades de práctica y experiencia!!!!

La pregunta que aún está en el aire es si la simulación y la supervisión son suficientes para garantizar la seguridad de los pacientes.....Aún se requieren de estudios adicionales para responder esta pregunta.

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CIRUGIA EN LA ERA DEL INTERNET

En nuestra vida cotidiana como cirujanos no es infrecuente encontrarnos con la noticia de que nuestros pacientes ya han realizado una búsqueda en internet sobre su enfermedad. La tecnología ya es parte de nuestro quehacer diario, pero ésta debe ser parte de nuestra relación médico-paciente?

Es adecuado realizar consultas, tratamientos o valoraciones vía correo electrónico, SMS, o a través de redes sociales?

Poco se ha escrito al respecto y aún es confuso determinar si es profesional y ético el contacto con pacientes a través de medios electrónicos.

En el siguiente link puedes encontrar la primera guía publicada para el cuidado de pacientes utilizando el correo electrónico: http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=61279&blobtype=pdf

Has utilizado medios electrónicos con alguno de tus pacientes?

Utilizarias Correo electrónico, SMS, Redes sociales o videoconferencias vía Skype y/o MSN?

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FUNDA INTESTINAL - ENDOBARRIER

La funda instestinal endobarrier funciona como una barrera impermeable que impide el contacto de los alimentos con el tracto gastrointestinal, lo que puede lograr el beneficio de disminuir la ingesta de nutrientes y el control metabólico.

Su colocación se realiza por vía endocópica y puede ser una alternativa más económica con el beneficio de una recuperación rápida.

Mediante la funda intestinal se consigue que los alimentos no estén en contacto con las primeras porciones del tracto gastrointestinal como sucede en el Bypass quirúrgico. Este dispositivo ha sido diseñado para imitar algunos de sus cambios fisiológicos: bypass del duodeno y yeyuno proximal, así como contacto del yeyuno con alimentos no digeridos.

En la actualidad sabemos que la cirugía de obesidad (bariátrica), funciona mucho mejor que cualquier otro tratamiento disponible en la actualidad para el control de la DM, el dispositivo endobarrier al imitar algunas de las funciones del Bypass, podría, al menos hipotéticamente, ser una opción muy atractiva para el control de pacientes con DM de reciente inicio.

Durante el congreso de IFSO en septiembre del 2008, se presentaron los resultados de un estudio multicentrico, prospectivo y aleatorizado: la pérdida del exceso de peso en pacientes con endobarrier fué del 19% vs 6.9% del grupo control y los pacientes con DM mejoraron de forma muy importante durante todo el seguimiento del protocolo.

Aunque es un dispositivo que se encuentra en investigación en estrictos protocolos y no está disponible comercialmente, el endobarrier podría convertirse en una opción atractiva.

*Imágenes- Endobarrier GI Dynamic Inc

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Colonoscopia virtual por TAC.....Sigue la controversia

El cáncer colorrectal (CCR) es una patología con una alta mortalidad. La mayoría tiene su origen en un pólipo adenomatoso y actualmente sabemos que la polipectomía tiene un impacto positivo sobre la incidencia y la mortalidad. Sin embargo el apego a los programas de detección temprana es pobre debido a que la colonoscopia es una prueba invasiva y poco tolerada por los pacientes.

La colonoscopia virutual o colonografía por TAC se ha reportado como una alternativa para la detección de CCR en la población general.

Sabemos que los pacientes con familiares en primer grado con CCR, aquéllos en los que se ha resecado un pólipo y los que tienen prueba de sangre oculta en heces positiva se encuentra con mayor riesgo, por tal motivo un estudio menos invasivo puede mejorar el apego a la prueba de detección oportuna de CCR.

En una publicación reciente de la prestigiosa revista JAMA, Regge et al. reportó los resultados de un estudio multicéntrico donde ser evaluó a 937 pacientes con factores de riesgo para CCR. El objetivo del estudio fue identificar si la TAC virtual es una opción viable para la detección oportuna en pacientes de alto riesgo. (*)

En términos generales al comparar la colonoscopia virtual (Colonografía por TAC ) con el Estándar de Oro (endoscopía), tiene 85% de sensibilidad y 88% de especificidad para detectar neoplasias avanzadas (>6mm). Estos resultados son mucho mejores que los reportados previamente (**) (***)

Esto se debe probablemente a que en este estudio participaron centros de alta especialización, así como médicos con mucha experiencia en interpretación de TAC, esto es una llamada de alerta porque los resultados no serán reproducibles en todos los hospitales.

La controversia aún continúa, pero este estudio abre una ventana de posibilidad para el seguimiento de pacientes con historia familiar y polipectomía previa, sin embargo no se recomienda como una opción aceptable en pacientes con prueba de sangre oculta en heces positiva, en los cuales la prevalencia de CCR es del 50% y el valor predictivo negativo es del 84.9%, esto quiere decir que hay una grande preocupación por los falsos negativos que son del 15% en esta población que es de muy alto riesgo.

Un punto de debate que también es muy importante es que los pacientes con resultados positivos requerirán de una colonoscopía la realizar una biopsia o una polipectomía.
Aunque aún no hay una respuesta clara y el debate continúa, la TAC virtual ofrece una alternativa menos invasiva que talvez sea mejor aceptada por los pacientes y con menores riesgos que la colonoscopia.

Bibliografía:

*Regge D, Laudi C, Galatola G, et al. Diagnostic accuracy of computed tomographic
colonography for the detection of advanced neoplasia in individuals at increased
risk of colorectal cancer. JAMA. 2009;301(23):2453-2461.

**Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al. Computed tomographic colonography
(virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy
for detection of colorectal neoplasia. JAMA. 2004;291(14):1713-1719.

***Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computed tomographic
colonography. Ann Intern Med. 2005;142(8):635-650

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Balón Intragástrico ¿Una opción aceptable?

En la actualidad existen dos tipos de balones el BioEnterics (BIB) que se llena con líquido y el Heliosphere que se llena con aire.

Aunque ha existido mucha controversia sobre su utilidad, seguridad y beneficios sobre el BMI, a continuación les colocaré las únicas dos indicaciones que existen:

· Pacientes con sobrepeso (No está indicado como tratamiento primario de la obesidad mórbida)
· Pacientes superobesos como preparación para un procedimiento quirúrgico definitivo

Su mecanismo de acción es disminución de la capacidad gástrica que tiene como consecuencia saciedad que le permite al paciente perder peso sin sentir hambre.

Una parte de gran importancia es el tratamiento bajo vigilancia del equipo multidisciplinario, el paciente debe comprender que el dispositivo no es el único mecanismo por el cual se pierde peso……dieta y ejercicio son un complemento necesario. Se debe resaltar que no deben crearse falsas expectativas en los pacientes, la pérdida promedio de peso es de aproximadamente 4-5 unidades de BMI, sin embargo será variable dependiendo del apego del paciente al tratamiento multidisciplinario.

El balón se deja en la cámara gástrica por seis meses, en caso de que se considere la posibilidad de prolongar el tratamiento será necesario retirarlo y colocar uno nuevo. En el caso de los pacientes superobesos, deberá realizarse el procedimiento quirúrgico inmediatamente después de retirar el balón para conservar su efecto benéfico.

Aunque en la literatura se han reportado complicaciones mayores, éstas han sido excepcionales, por lo que las principales serán náusea y/o vómito algunos días posteriores a la colocación que son tratables con medicamentos y solo pocos pacientes ha sido necesario retirar el dispositivo para su control.

El balón intragástrico es una excelente opción de tratamiento cuando se selecciona adecuadamente el paciente y se otorga apoyo nutricional estrecho al paciente.

Sabemos que hay mucha controversia y muchos médicos en contra, por lo que nos gustaría conocer tú opinión y las opiniones con las que te has enfrentado…………déjanos tus comentarios

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