EMBARAZO ECTOPICO

El embarazo ectópico continúa siendo la causa principal de mortalidad materna relacionada con el 1er trimestre del embarazo, su pronto diagnóstico y tratamiento reduce la morbi-mortalidad materna de forma significativa.

La incidencia en los Estados Unidos de Norteamérica se estima en 10,221 a 77,129 casos por año, éstas cifras se debien al subregistro de ésta patología quirúrgica.

Como factores predisponentes se encuentran cirugía tubárica previa, infecciones (en mayor grado la enfermedad pélvica inflamatoria), uso de dispositivo intrauterino y el tabaquismo.

Es más frecuente en las mujeres mayores de 20 años, que en las adolescentes. La triada clínica de esta patología es: dismenorrea, dolor abdominal y sangrado.

El embarazo ectópico se considera una secuela tardía de una enfermedad pélvica inflamatoria y su relación con el tabaco, se debe al daño directo de la trompa de Falopio y a la disminución en su motilidad.

En caso de diagnosticarse de forma electiva (antes de su rompimiento y subsecuente sangrado) el tratamiento es salpingorrafia, pero en caso de rompimiento y sangrado libre a cavidad abdominal el tratamiento es la salpingectomía.

¿Con qué frecuencia diagnostica usted esta patología en consultorio o en sala de emergencias?
Propone tratamiento laparoscópico y en que casos?

*Menon, S. Sammer, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: A comparison between adults and adolescent women. J Peadiatr Adolesc Gynecol (2007) 20: 181-185

Dr. Juan Castellanos

¿TERAPIA ENDOVASCULAR?

Como seguimiento del post previo, la imágen del día de hoy muestra la endoprótesis ya colocada.

La frecuencia del aneurisma de aorta abdominal (AAA) es del 2% en la población general en estudios postmortem. Se estima que el 8% de los pacientes que acuden al servicio de angiología presentan AAA, del 10 al15% fallecen por ruptura aneurismática y de ellos tan solo el 10% sobrevive al trauma agudo. La mortalidad quirúrgica general en aneurismas no rotos fluctúa entre 1.4 y 6.5, en aneurismas rotos e mayor del 60%.

La terapia endoluminal de mínima invasión ha demostrado ser un procedimiento exitoso y seguro a corto y mediano plazo, con disminución del tiempo quirúrgico, estancia en UCI y tiempo hospitalario.

Comparando la cirugía convencional, con el uso de endoprótesis se han observado menor número de complicaciones y la misma tasa baja de mortalidad operatoria, aunque se han observado algunas complicaciones como endofugas y desplazamiento de la endoprótesis, son poco frecuentes y se siguen investigando nuevas técnicas y desarrollando nuevas endoprótesis para mejorar los resultados.

Los resultados obtenidos hasta ahora incrementan el entusiasmo para el uso de ésta técnica, ya que permite controlar una enfermedad de alta morbi-mortalidad, ello no implica que esté exenta de complicaciones, además de una depurada técnica de colocación y un cirujano bien entrenado.

La terapia endovascular es un método eficaz para el tratamiento de AAA, se requiere de mayor experiencia y entrenamiento para su adecuado manejo, una mejor selección de pacientes y estudios prospectivos a largo plazo para conocer la seguridad del procedimiento.

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¿Terapia Endovascular? ¿Qué opinas?

Incidentaloma Suprarrenal antes y después de era laparoscópica

El incidentaloma suprarrenal es el hallazgo de una masa suprarrenal cuando se investigan otras patologías. En términos generales se acepta que la existencia de un incidentaloma suprarrenal se presenta en aproximadamente 4% de los estudios de imagen abdominales.

Cuando son detectados, deben seguir un protocolo bien establecido de estudio que permita conocer tanto el riesgo de malignidad, como la potencial funcionalidad de estos tumores, que sería una indicación de excisión quirúrgica.

Se considera que un incidentaloma pudiera ser potencialmente maligno, es decir un carcinoma adrenocortical cuando existan una o varias de las siguientes características:

• Infiltación a órganos vecinos
• Calcificaciones o heterogeneidad en su morfología.
• Cuando su tamaño exceda los 6 cm
• Cuando existan calcificaciones en su interior

Sin embargo ante el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal, que no exhiba ninguna de las características previas, es necesario demostrar que no requiere preparación previa a la cirugía.

El estudio comienza con una completa evaluación clínica. Los estudios deben descartar la presencia de un Aldosteronoma (con determinación de aldosterona y renina séricas), un Feocromocitoma (con el estudio de metanefrinas urinarias), un Síndrome de Cushing (estudiado con la prueba de supresión de dexametasona y ACTH) o un Tumor virilizante ( estudiando los niveles de DHEAS).

Una vez descartada la funcionalidad se acepta de acuerdo a series recientes que los tumores suprarrenales menores a 4 cm pueden ser extirpados mediante cirugía laparoscópica en manos expertas. En caso contrario los tumores que demuestran funcionalidad deben ser preparados previo a la cirugía, mediante estudios de localización como son la Tomografía Computarizada, la Resonancia Magnética o incluso el muestreo selectivo de hormonas con radiología Intervencionista.

Los diversos artículos demuestran que si se trata de un tumor menor a 4cm puede ser seguramente resecado mediante cirugía laparoscópica trans-abdominal o incluso retroperitoneal de acuerdo a la experiencia del cirujano. Más aún los tumores funcionales adecuadamente localizados pueden ser resecados de la misma forma siempre y cuando reciban la preparación preoperatoria adecuada.

De acuerdo a nuestra revisión de las indicaciones, no ha habido un incremento en la resección de los tumores suprarrenales con el advenimiento de la laparoscopía. Las indicaciones permanecen sin cambios, excepto en el caso de los pacientes con hiperaldosteronismo que son portadores de tumores pequeños y que inicialmente rechazaban el tratamiento quirúrgico debido a la magnitud de la operación. Estos pacientes han ahora aceptado la resección laparoscópica como alternativa viable.

Lectura sugerida:
*Chavez-Rodriguez J, Pasieka JL. Adrenal lesions assessed in the era of laparoscopic adrenalectomy: a modern day series. Am J Surg. 2005 May;189(5):581-5

Dr. David Jasso, Dr. Luis Castro, Dr. Juan José Chávez Rodríguez
Hospital Central Norte, PEMEX

*Imagen: Arq Bras Endocrinol Metab vol.51 no.8 São Paulo Nov. 2007

TROMBOEMBOLIA VENOSA

La tromboembolia venosa es una de las complicaciones frecuentes en los pacientes hospitalizados, ya sea por una enfermedad aguda o por cirugía, de hecho se le considera como la causa de muerte intrahospitalaria prevenible más común. El hecho realmente soprendente es que las recomendaciones basadas en evidencia para realizar una adecuada tromboprofilaxis fueron publicadas en al año de 1992 en la revista LANCET, y el estudio ENDORSE de Febrero del 2008 mostró que hay una baja tasa de profilaxis adecuada. (*)(**)

Esto se relaciona directamente con un post previo sobre seguridad en el paciente quirúrgico, identificar a los pacientes con riesgo tromboembólico y realizar tromboprofilaxis adecuada es otro ejemplo de como las listas de seguriad permiten la verificación de los procedimientos para disminuir complicaciones postoperatorias mayores.

Si reconocemos que es una causa importante de mortalidad y un problema importante de salud pública ¿Porque no realizamos adecuada tromboprofilaxis? A través de este foro los invito a reflexionar en la necesidad de implementar estrategias en cada unos de sus hospitales para identificar cuidadosamente a los pacientes en riesgo y realizar medidas antitrombóticas de forma adecuada.

¿Conoces las guías de la ACCP para pacientes en riesgo de TEV? ***

Bibliografía Sugerida:

*Clagett GP, et.al. Prevention of Venous thromboembolism. Chest. 1992; 102(4 suppl): 391S-407S.
**Cohen AT, et.al. Riesgo de tromboembolia venosa y profilaxis en el ámbito de la atención hospitalaria aguda (estudio ENDORSE): Un estudio Multinacional transversal. Lancet. 2008;371:387-94
***Geerts WH, et.al. Prevention of venous thromboembolismo: the seventh ACCP Conference on Antithrombotic and thrombolytic Therapy: Chest. 2004; 126(3 suppl):338S-400S

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Checklist (Listas de Seguridad) en Cirugía

Definitivamente podría sorprendernos saber que la mitad de las complicaciones quirúrgicas son prevenibles...pero si conocemos modelos de seguridad avanzados y probados que utilizan "listas de seguridad" como en la aeronáutica ¿Porque no hay modelos de seguridad en cirugía?

En el 2008, la organización mundial de la salud (WHO) publicó guías de recomendaciones prácticas para mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos, con base en ésto, el grupo encabezado por el Dr. Atul A. Gawande de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, publicó en enero del 2009 en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, una lista con 19 reactivos, que pretende sea de aplicación global y que permita la reducción de complicaciones quirúrgicas mayores.

La lista de seguridad se aplicó en 8 hospitales de 8 diferentes países y su introducción en los quirófanos, consiguió una caída del 36% en las complicaciones postopertorias y una reducción similar en la mortalidad.

Esto demostró que una lista de verificación de los procedimientos que se realizan en los quirófanos puede tener un impacto mayor en la morbi-mortalidad de los pacientes y en la carga económica que representan las complicaciones postoperatorias mayores para los servicios de salud de todo el mundo.

Un ejemplo simple de como funcionan las listas de seguridad es la verificación del procedimiento quirúrgico que se va a relizar al paciente antes de que el bisturí este cerca de la piel, podría parecer absurdo pero es cierto que hay pacientes que han sido operados de una extremidad derecha cuando su patología era de la extremidad izquierda!!!! La revista Archives of surgery en el 2006 reportó que hay entre 1300 y 2007 complicaciones denominadas “wrong-site adverse events” anualmente en los Estados Unidos.

La seguridad del paciente quirúrgico es una responsabilidad de todos los prestadores de servicios de salud y conocer las listas de seguridad puede ser una herramienta poderosa para disminuir las complicaciones en cada unos de nuestros hospitales.

¿Utilizan lista de seguridad en sus hospitales?
¿Utilizan algún procedimiento diferente que mejore la seguridad en el paciente quirúrgico?

Bibliografía Sugerida:

*World Alliance for Patient Safety. 15.
WHO guidelines for safe surgery. Geneva:
World Health Organization, 2008.
*Haynes, A. et.al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. NEJM.2009;360(5):491-499

Links para fulltext del artículo y checklist:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMsa0810119
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/5/491/T1

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