MANEJO DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Sabemos que existen diverticulos de la pared del colon los cuales protruyen por la debilidad de la pared que provocan los orificios de los vasos sanguineos al entrar a la muscular y mucosa, pero hasta nuestros dias aun existe disparidad entre el manejo de esta enfermedad.

Sabemos que se presenta en dos terceras partes de la poblacion senil y una tercera parte en los mayores de 45 años, como parte de una dieta baja en fibra y alta en grasas, con respecto al diagnostico el colon baritado fue la primera opcion para su diagnostico, posteriormente se utlizo el ultrasonido y la colonoscopia, actualmente y para los casos agudos la Tomografia Axial Computada ha desplazado a los estudios anteriores debido a la seguridad con la que se realiza y su alta sensibilidad y especificidad, aunque en algunos hospitales aún no exista o sea muy costosa.

Con respecto al tratamiento medico de la enfermedad no complicada, una dieta alta en fibra, abundantes liquidos y medidas higienico-dietéticas son adecuadas y, en algunos casos de diverticulitis no complicada, los antibioticos de amplio espectro y reposo intestinal serán suficiente.

Lo cierto es que en el paciente joven aún existen puntos de controversia que menciono a continuación:

Cuando operar?
Despues del primer cuadro agudo?
Se debe vigilar hasta el tercer cuadro?

En caso de realizarse cirugia de urgencia cual es el mejor tratamiento:

Abierta ? Laparoscópica?
Reseccion, colostomia y bolsa de Hartmann ?
Intentar la anastomosis primaria?

Si se realiza anastomosis primaria, debe realizarse derivacion intestinal protectora?

Aún quedan algunas preguntas en el aire, por lo que es importante individualizar el tratamiento.

Te sugerimos:Diagnosis and Management of Diverticulitis and Appendicitis. Gastroenterol Clin N Am 35(2006) 367-391.

Te invitamos a participar, déjanos tus comentarios sobre las preguntas de controversia....

Dr. Juan Arturo Castellanos
Querétaro, Qro.

Blog del Telecirujano digital

Estimados amigos:

Hoy justamente con este comentario o "post", el Blog del comité de Cirujanos jóvenes de la Asociación Mexicana de Cirugía general, cumple sus primeras 100 publicaciones en alrededor de 2 meses.
Si bien un servidor, apoya técnicamente el buen desempeño de este blog, y participa en algunos comentarios, la felicitación pública es para la Dra Adriana Liceaga quién al frente de su comité ha logrado que ahora se tenga presencia por este medio en muchas ciudades de México y en diversos países.

Sirva este "post" también para agradecer a ustedes su participación y comentarios.

Un servidor seguirá participando, y más aún invitándolos a visitar el nuevo blog del "Cirujano digital", un sitio en el cual haremos un recuento de la aplicación de la tecnología en el mundo de la cirugía.
Trataremos de llevar dos caminos simultáneos, por un lado tips e información en informática para el cirujano novel en cuestión tecnológica y por otro lado comentar avances a la orden del día .

Ojalá que de este nuevo blog para ustedes, salgan propuestas para cursos transcongreso o para alguna capacitación " en línea". Todos están invitados. Hoy abrimos apenas con el primer "post", pero todos los días les tendremos novedades , no se aburrirán espero hacerlo muy dinámico : http://telecirujano.blogspot.com/

Saludos
Teledoctor

Guías de práctica quirúrgica a través de la Telemedicina?

Estimados amigos:

Es curioso, el público lego y más aún los médicos con pocos conocimientos tecnológicos refieren que tal o cual actividad se hará por telemedicina o por telecirugía.

Recordemos que el término "telemedicina" se refiere a realizar actividades de tipo médico - clínico " a distancia" y que de la telecirugía al menos hay dos modalidades reconocidas en medios internacionales, uno lo que es directamente la "telecirugía", es decir la operación de un paciente " a distancia" con ayuda para el cirujano de un brazo robótico; sea en tiempo real o en tiempo diferido.
Por otro lado el término "teleasistencia quirúrgica" que implica solamente que mediante un dispositivo de videoconferencia " en vivo", un cirujano reciba asesoría de otro cirujano, éste último sin capacidad o posibilidad para manipular algún instrumento.

En concreto, lo recomendable cuando deseamos comentar con algún colega que requerimos transmitir audio y video en vivo de algún proceso médico o quirúrgico, es precisamente decir que lo haremos con ayuda de una herramienta llamada "videoconferencia" la cual puede ser en un sentido solamente o bien totalmente interactiva.

Afortunadamente ahora esto ya se ha regulado y ya existen guías de práctica clínica. En el ámbito internacional recomendamos leer dentro del sitio de la "National Guideline Clearinghouse" lo referente al tema que nos ocupa.

Mayores referencias directamente en : http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9857&nbr=5281&ss=6&xl=999

Saludos
Teledoctor

Wiitis Aguda

Estimados amigos:
Seguramente todos conocemos las consolas de videojuegos de la década actual. Recientemente la consola de Nintendo Wii , ha atraído la atención de la comunidad médica, debido a las constantes visitas al médico de parte de entusiastas videojugadores. Seguramente hablamos de toda una gama de nuevas posibilidades de lesiones anatomico funcionales consecuencia del interés desmedido por ejemplo del Wii Fit. El juego que simula varios deportes y ejercicios aeróbicos. Traemos a la mesa nuevamente esta discusión porque en días recientes , mucho se especula sobre los beneficios o no de este tipo de entretenimiento.
Sin duda, al hacer este tipo de ejercicios debemos tener los mismos cuidados que ante un ejercicio físico real, pero el entusiasmo por jugar es lo que lleva a personas sedentarias a tener algunas lesiones que recientemente se les llama "wiitis aguda"

El New England Journal of Medicine, desde el 2007 publica al respecto.
Les dejamos el siguiente enlace:

http://content.nejm.org/cgi/content/extract/356/23/2431

Saludos
Teledoctor

TEM - Microcirugía Transanal Endoscópica

De forma más coloquial se le denomina TEM por sus siglas en Inglés (Transanal Endoscopic Surgery). Es un método que permite la resección local de todos los adenomas rectales y de algunos casos muy seleccionados de Cáncer superficial
(T1N0, lesiones bien diferenciadas y sin invasión linfovascular).
Tiene particular utlidad cuando el borde inferior de la lesión se localiza a 5 cms. de la línea dentada.

Es un procedimiento de mínima invasión conservadora de esfínteres, que tiene menor morbilidad y recuperación más temprana que los métodos transabdominales (resección anterior baja y resección abdominoperineal).

Esta técnica fué desarrollada por el Profesor Gerhard Buess de Alemania y actualmente los fabricantes son Karl Storz y Richard Wolf Medical Instruments.

TEM comenzó a recibir atención con la aparición de la laparoscopía y aunque se trata de un procedimiento de mínima invasión tiene características que la distinguen: el intrumental es altamente especializado, únicamente puede utilizarse para este procedimiento y a diferencia de los procedimientos laparoscopicos, donde el trabajo se facilita mediante la triangulación de los intrumentos, en TEM, debe trabajarse con canales que van en paralelo a la cámara que está siempre fija en una posición central.

En Europa y Estado Unidos hay mucha experiencia en su utilizacion, sin embargo en latinoamerica su uso ha sido limitado.

Si quieren conocer más sobre TEM les sugieron que revisen las publicaciones del Dr. Buess.

Buess G, Kipfmuller K, Ibald R, et al.: Clinical results of transanal
endoscopic microsurgery. Surg Endosc 1988;2:245–250.

Mentges B, Buess G: Transanal endoscopic microsurgery in the
treatment of rectal tumors. Perspect Colon Rectal Surg 1991;
4:265–279.

Buess G, Mentges B, Manncke K, et al.: Technique and results of
transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J
Surg 1992;163:63–70.

TELEDOCTORA

CPRE vs exploración de vías biliares laparoscópica.

La colelitiasis es probablemente uno de los padecimeintos más frecuentes a los que nos enfrentamos en la práctica diaria, México tiene una elevada incidencia de pancreatitis de etiología biliar, siendo frecuente observar esta entidad en la población jóven. La coledocolitiasis representa un reto al cirujano del siglo XXI ya que la morbimortalidad asociada sigue siendo alta.
En la actualidad contamos con el recurso de la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) la cual ha venido a solucionar en parte este problema, sin embargo frecuentemente trae consigo complicaciones tales como pancreatitis posterior al procedimiento, sangrado, perforación duodenal, reflujo duodenobiliar posterior a la esfinterotomía que conlleva a bactibilia, además de colangitis a largo plazo.
En contraparte el desarrollo de la cirugía endoscópica ha permitido resolver la coledocolitiasis con exploración de vías biliares laparoscópica, la cual se puede realizar transcística, mediante coledocotomía o bien combinando la laparoscopía y la CPRE, ya sea en episodios separados o al mismo tiempo.
Los estudios realizados hasta el momento mantienen una clara discrepancia entre cual método es el más adecuado y seguro para el paciente. Existen varios aspectos que considerar, empezando por el costo-beneficio, el porcentaje de éxito individual o combinado, la experiencia del equipo y los resultados a largo plazo.
En nuestro medio, parece haber una clara tendencia a optar por la CPRE como la primera opción, probablemente por falta de experiencia en el manejo laparoscópico de esta patología.
De lo anterior surgen varias preguntas que invitan a la discusión:
¿Es realmente la CPRE la mejor alternativa?
¿Que porcentaje de las CPRE´s que solicitamos son resolutivas?
¿Quienes son candidatos a CPRE y quienes a exploración de vías biliares laparoscópica?
¿Debemos realizar colangiografías transcísticas de rutina? ó ¿A quien si y a quien no?
¿Es factible en nuestro medio realizar con seguridad exploración de vía biliar laparoscópica?
¿En términos costo-beneficio... los resultados justifican la inversión?

Lecturas recomendadas:

Petelin JB. Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:1705-1715.
Poulose BK. et al. National analysis of in-hospital resource utilization in choledocolithiasis management using propensity scores. Surg Endosc 2006;20(2):186-190
Cuschieri A. et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs. single-stage management of patient with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 1999;13:952-957.
Scott-Conner C. et al. The SAGES manual of strategic decision making. Case studies in minimal acces surgery. 2008 Springer.

Dr. José Luis Lara