El apoyo nutricional es parte fundamental en el tratamiento de los pacientes quirúrgicos, la nutrición parenteral total (NPT) desde su introducción por el Dr. Dudrick a finales de los 60´s ha representado la mejor herramienta en el manejo de los individuos con imposibilidad de utilizar el tubo digestivo. En años recientes la atención se ha enfocado en la elaboración de dietas especiales que contienen sustancias denominadas farmaconutrientes; que permiten regular ó modificar la respuesta inmune e inflamatoria con efectos benéficos para el paciente. A la integración de estos elementos se le ha denominado inmunonutrición.
Los substratos más estudiados en este sentido son algunos ácidos grasos polinsaturados esenciales y de cadena corta procedentes de la fermentación de fibra soluble. Aminoácidos como la Arginina y la Glutamina, aminoácidos de cadena ramificada ó alfa-cetoglutarato; nucleótidos (RNA) y vitaminas antioxidantes así como microminerales (Zn y Se).
Múltiples estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal incluyendo meta-análisis (nivel de evidencia A1) han mostrado que el empleo de estos elementos de manera perioperatoria tienen un impacto positivo en la evolución, disminuyendo las complicaciones relacionadas con fístulas, infecciones abdominales y pulmonares, aparición de sepsis, además de acortar el tiempo de intubación orotraqueal y estancia hospitalaria.
Sin embargo en pacientes con choque, sepsis ó disfunción orgánica múltiple, la evidencia apunta a que el uso de inmunonutrición (particularmente Arginina) resulta en mayor mortalidad, al incrementar la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por lo cual su uso sigue siendo controversial.
A pesar de los beneficios demostrados principalmente en el grupo de pacientes sometidos a cirugía electiva del tracto gastrointestinal, el empleo de inmunonutrición parece seguir limitado a un grupo selecto de hospitales. Probablemente se deba a los costos elevados de las fórmulas disponibles actualmente en el mercado y falta de conocimientos en la materia por los cirujanos.
De este breve comentario del tema surgen las siguientes preguntas para la discusión:
¿En tu hospital tienes acceso a inmunonutrición? ¿Cuándo la usas?
¿Consideras que la inmunonutrición debe utilizarse de manera rutinaria en el preoperatorio de cirugías gastrointestinales mayores?
¿Cuál es tu experiencia con inmunonutrición en SIRS/Sepsis?
¿Consideras que el acceso a estos suplementos debe ser una prioridad en tu hospital?
Lecturas recomendadas:
*Waitzberg D. MD et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg 2006;30:1592-1604.
*Stechmiller J. PhD et al. Arginine immunonutrition in critically ill patients: A clinical dilemma. Am J of Critical Care 2004;13(1):17-23
*Heyland D. MD et.al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001;286:944-953.
Dr. José Luis Lara
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