martes, 30 de junio de 2009

CIRUGIA EN LA ERA DEL INTERNET

En nuestra vida cotidiana como cirujanos no es infrecuente encontrarnos con la noticia de que nuestros pacientes ya han realizado una búsqueda en internet sobre su enfermedad. La tecnología ya es parte de nuestro quehacer diario, pero ésta debe ser parte de nuestra relación médico-paciente?

Es adecuado realizar consultas, tratamientos o valoraciones vía correo electrónico, SMS, o a través de redes sociales?

Poco se ha escrito al respecto y aún es confuso determinar si es profesional y ético el contacto con pacientes a través de medios electrónicos.

En el siguiente link puedes encontrar la primera guía publicada para el cuidado de pacientes utilizando el correo electrónico: http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=61279&blobtype=pdf

Has utilizado medios electrónicos con alguno de tus pacientes?
Utilizarias Correo electrónico, SMS, Redes sociales o videoconferencias vía Skype y/o MSN?


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lunes, 29 de junio de 2009

FUNDA INTESTINAL - ENDOBARRIER


La funda instestinal endobarrier funciona como una barrera impermeable que impide el contacto de los alimentos con el tracto gastrointestinal, lo que puede lograr el beneficio de disminuir la ingesta de nutrientes y el control metabólico.
Su colocación se realiza por vía endocópica y puede ser una alternativa más económica con el beneficio de una recuperación rápida.
Mediante la funda intestinal se consigue que los alimentos no estén en contacto con las primeras porciones del tracto gastrointestinal como sucede en el Bypass quirúrgico. Este dispositivo ha sido diseñado para imitar algunos de sus cambios fisiológicos: bypass del duodeno y yeyuno proximal, así como contacto del yeyuno con alimentos no digeridos.

En la actualidad sabemos que la cirugía de obesidad (bariátrica), funciona mucho mejor que cualquier otro tratamiento disponible en la actualidad para el control de la DM, el dispositivo endobarrier al imitar algunas de las funciones del Bypass, podría, al menos hipotéticamente, ser una opción muy atractiva para el control de pacientes con DM de reciente inicio.
Durante el congreso de IFSO en septiembre del 2008, se presentaron los resultados de un estudio multicentrico, prospectivo y aleatorizado: la pérdida del exceso de peso en pacientes con endobarrier fué del 19% vs 6.9% del grupo control y los pacientes con DM mejoraron de forma muy importante durante todo el seguimiento del protocolo.
Aunque es un dispositivo que se encuentra en investigación en estrictos protocolos y no está disponible comercialmente, el endobarrier podría convertirse en una opción atractiva.

*Imágenes- Endobarrier GI Dynamic Inc

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domingo, 21 de junio de 2009

Colonoscopia virtual por TAC.....Sigue la controversia

El cáncer colorrectal (CCR) es una patología con una alta mortalidad. La mayoría tiene su origen en un pólipo adenomatoso y actualmente sabemos que la polipectomía tiene un impacto positivo sobre la incidencia y la mortalidad. Sin embargo el apego a los programas de detección temprana es pobre debido a que la colonoscopia es una prueba invasiva y poco tolerada por los pacientes.

La colonoscopia virutual o colonografía por TAC se ha reportado como una alternativa para la detección de CCR en la población general.

Sabemos que los pacientes con familiares en primer grado con CCR, aquéllos en los que se ha resecado un pólipo y los que tienen prueba de sangre oculta en heces positiva se encuentra con mayor riesgo, por tal motivo un estudio menos invasivo puede mejorar el apego a la prueba de detección oportuna de CCR.

En una publicación reciente de la prestigiosa revista JAMA, Regge et al. reportó los resultados de un estudio multicéntrico donde ser evaluó a 937 pacientes con factores de riesgo para CCR. El objetivo del estudio fue identificar si la TAC virtual es una opción viable para la detección oportuna en pacientes de alto riesgo. (*)

En términos generales al comparar la colonoscopia virtual (Colonografía por TAC ) con el Estándar de Oro (endoscopía), tiene 85% de sensibilidad y 88% de especificidad para detectar neoplasias avanzadas (>6mm). Estos resultados son mucho mejores que los reportados previamente (**) (***)

Esto se debe probablemente a que en este estudio participaron centros de alta especialización, así como médicos con mucha experiencia en interpretación de TAC, esto es una llamada de alerta porque los resultados no serán reproducibles en todos los hospitales.

La controversia aún continúa, pero este estudio abre una ventana de posibilidad para el seguimiento de pacientes con historia familiar y polipectomía previa, sin embargo no se recomienda como una opción aceptable en pacientes con prueba de sangre oculta en heces positiva, en los cuales la prevalencia de CCR es del 50% y el valor predictivo negativo es del 84.9%, esto quiere decir que hay una grande preocupación por los falsos negativos que son del 15% en esta población que es de muy alto riesgo.

Un punto de debate que también es muy importante es que los pacientes con resultados positivos requerirán de una colonoscopía la realizar una biopsia o una polipectomía.
Aunque aún no hay una respuesta clara y el debate continúa, la TAC virtual ofrece una alternativa menos invasiva que talvez sea mejor aceptada por los pacientes y con menores riesgos que la colonoscopia.

Bibliografía:

*Regge D, Laudi C, Galatola G, et al. Diagnostic accuracy of computed tomographic
colonography for the detection of advanced neoplasia in individuals at increased
risk of colorectal cancer. JAMA. 2009;301(23):2453-2461.

**Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al. Computed tomographic colonography
(virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy
for detection of colorectal neoplasia. JAMA. 2004;291(14):1713-1719.

***Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computed tomographic
colonography. Ann Intern Med. 2005;142(8):635-650

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lunes, 15 de junio de 2009

Balón Intragástrico ¿Una opción aceptable?



En la actualidad existen dos tipos de balones el BioEnterics (BIB) que se llena con líquido y el Heliosphere que se llena con aire.

Aunque ha existido mucha controversia sobre su utilidad, seguridad y beneficios sobre el BMI, a continuación les colocaré las únicas dos indicaciones que existen:

· Pacientes con sobrepeso (No está indicado como tratamiento primario de la obesidad mórbida)
· Pacientes superobesos como preparación para un procedimiento quirúrgico definitivo

Su mecanismo de acción es disminución de la capacidad gástrica que tiene como consecuencia saciedad que le permite al paciente perder peso sin sentir hambre.

Una parte de gran importancia es el tratamiento bajo vigilancia del equipo multidisciplinario, el paciente debe comprender que el dispositivo no es el único mecanismo por el cual se pierde peso……dieta y ejercicio son un complemento necesario. Se debe resaltar que no deben crearse falsas expectativas en los pacientes, la pérdida promedio de peso es de aproximadamente 4-5 unidades de BMI, sin embargo será variable dependiendo del apego del paciente al tratamiento multidisciplinario.

El balón se deja en la cámara gástrica por seis meses, en caso de que se considere la posibilidad de prolongar el tratamiento será necesario retirarlo y colocar uno nuevo. En el caso de los pacientes superobesos, deberá realizarse el procedimiento quirúrgico inmediatamente después de retirar el balón para conservar su efecto benéfico.

Aunque en la literatura se han reportado complicaciones mayores, éstas han sido excepcionales, por lo que las principales serán náusea y/o vómito algunos días posteriores a la colocación que son tratables con medicamentos y solo pocos pacientes ha sido necesario retirar el dispositivo para su control.

El balón intragástrico es una excelente opción de tratamiento cuando se selecciona adecuadamente el paciente y se otorga apoyo nutricional estrecho al paciente.

Sabemos que hay mucha controversia y muchos médicos en contra, por lo que nos gustaría conocer tú opinión y las opiniones con las que te has enfrentado…………déjanos tus comentarios

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jueves, 11 de junio de 2009

Excisión Mesorectal Total

Fué introducida en 1982 y desde entonces se ha convertido en el stándar de oro para el tratamiento quirúrgico del cáncer del recto medio e inferior, tiene por objetivo la excisión del mesorecto y del tejido areolar entre las capas viscerales y parietales de la fascia pélvica. Ha tenido una gran aceptación debido a sus buenos resultados oncológicos, mejores resultados funcionales, baja recurrencia local y mayor sobrevida.

La complejidad técnica del procedimiento por vía laparoscópica ha limitado su aplicación de forma más generalizada, sin embargo se ha publicado una literatura creciente que muestra que es técnicamente factible, aunque algunos estudios aún consideran controversial la seguridad oncológica.
Aunque se requieren estudios prospectivos para confirmar su seguridad oncológica y el procedimiento es técnicamente muy demandante, la recomendación es la realización del procedimiento por vía laparoscópia siempre que sea posible ya que permite una magnificación de la imágen lo que permite una adecuada identificación del tejido conectivo localizado entre las capas de la fascia pélvica.

Estoy segura que son pocos los lectores han tenido experiencia con este procedimiento realizado por abordaje laparoscópico, sin embargo coloqué este post despues de conversar con un cirujano joven quien se encuentra realizando un fellow de cirugía laparoscópica en nuestro país y estuvimos deacuerdo en la necesidad que existe de crear centros de enseñanza donde se puedan adquirir destrezas avanzadas que permitan ofrecer a los pacientes oncológicos, en un futuro las ventajas de un procedimiento realizado por invasión mínima, en este caso no hay duda del beneficio en términos de recuperación y disminución de complicaciones.

Lectura Sugerida:

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lunes, 8 de junio de 2009

LIDERAZGO

El liderazgo ha sido considerado por mucho tiempo como una combinación de carisma, inteligencia y rasgos de personalidad específicos, se pensaba que los líderes tienen características innatas que les permiten dominar a los seguidores y decirles lo que deben hacer, estas teorias han sugerido que un líder nato tiene el carácter suficiente para triunfar sea cual sea la situación que debe manejar, sin embargo en la actualidad el concepto está modificandose........los líderes son más efectivos cuando inducen a los seguidores a ver los intereses del grupo como propios. Los nuevos líderes deben trabajar para entender los valores y opiniones de sus seguidores en vez de asumir un control autoritario total.

La parte que caracteriza de mejor manera al liderazgo, es la habilidad de dar forma a las ideas e inquietudes de los seguidores. "Para lograr la credibilidad es importante que el líder se coloque entre el grupo y no por encima del grupo"

Otra parte importante para la construcción del liderazgo es la identificación de grupo, un líder es efectivo cuando se trabaja para alcanzar un consenso o una meta afin para todos los miembros de un grupo.

Bernard Bass de la Universidad de Binghamton, estudioso de la teorias del liderazgo, ha mostrado que los lideres son más efectivos cuando inducen a los seguidores a verse como miembros de un grupo y a tomar los intereses del grupo como propios.

El liderazgo es un parte esencial del cirujano, comprender que el trabajo conjunto y la identificación de grupo se hace cada vez más importante es crucial. El trabajo de los líderes efectivos debe centrarse en tener objetivos comunes con los equipos de trabajo. Estos conceptos son aplicables para todo el quehacer diario del cirujano: enseñanza, investigación, cirugía, etc.

Si entendermos el concepto del nuevo liderazgo es fácil reconocer que todos podemos ser líderes que generen acciones positivas si se induce a los seguidores a trabajar por un fin común. Tradicionalmente en la educación quirúrgica y en los primeros años de práctica profesional se ha destacado el liderago autoritario y este concepto podría modificarse con resultados positivos.

Consideras que estos cambios en las teorias del liderazgo tienen un efecto real en la práctica diaria del cirujano?

*Stephen D Reicher, et.al. Scientific American Mind. 2007;18(4)

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miércoles, 3 de junio de 2009

¿CIRUGIA BARIATRICA O CIRUGIA METABOLICA? ¿EXISTE DIFERENCIA?

El Dr. Francesco Rubino, explica que aunque el procedimiento quirúrgico puede ser semejante los resultados son diferentes, ya que la cirugía metabólica más allá de simplemente tener un efecto neto sobre el peso del paciente, mejora su metabolismo de forma independiente, principalmente tiene un efecto muy importante en el metabolismo de la glucosa.



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martes, 2 de junio de 2009

SIGMOIDECTOMIA TRANSVAGINAL-NOTES

La sigmoidectomía transvaginal radical con cirugía NOTES (cirugía por orificios naturales), es un procedimiento que puede realizarse con una adecuada seguridad oncológica.



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